中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南(2022版)

发表于:2022-01-25 来源:广州皮肤管理

近年来,在社会老龄化、环境污染等综合因素影响下,恶性肿瘤发病率和死亡率快速减少,已经沦为全球主要的疾病死亡因素和公共健康问题。根据世界卫生组织国际癌症研究机构发布的2020年全球最新恶性肿瘤开销数据显示,乳腺癌全球新的放病例高达226万例,已取代肺癌沦为全球最常见的恶性肿瘤,其丧生人数亦居全球女性恶性肿瘤丧生人数首位。同期,中国乳腺癌新的发作例数为42万例,为中国女性恶性肿瘤新发作例数之首,占整体女性恶性肿瘤的19.9%。随着精准治疗的不断进步及新药研发,乳腺癌患者的5年生存率显著提升。国家癌症中心数据显示,2015年中国乳腺癌患者的5年生存率超过83%,部分地区甚至更高,与发达国家医疗水平相当。

2006年,国际卫生组织将恶性肿瘤列为慢性疾病管理。2015年,中国在“健康中国2030”规划纲要中,也将恶性肿瘤列入慢性疾病管理范畴。乳腺癌作为发病率与治愈率均较高、存活时间较长的恶性肿瘤,是肿瘤快病管理的典范。研究统计表明,在早期乳腺癌患者中,随着年龄的快速增长,非肿瘤因素所致死亡占比逐渐增高,部分人群的非肿瘤因素所致死亡占比甚至打破乳腺癌本身所致的死亡风险,其中,心血管疾病已沦为乳腺癌人群最常见的非肿瘤丧生因素,尤其是拒绝接受化疗、内分泌治疗或绝经后的乳腺癌患者,雌激素水平大幅下降,造成血脂异常和心血管丧生风险显著减少。此外,雌激素水平的降低还有可能造成骨密度(bone mineral density, BMD)下降。乳腺癌患者随诊随访过程中常预示骨代谢异常、骨质疏松,显著增加患者顶盖骨骨折风险。发生髋骨骨折后1年之内,20%的患者不会病死各种并发症,约50%的患者致残、生活质量显著上升。有研究显示,高达50%的乳腺癌患者未能坚持原始的规范内分泌化疗,从而造成疾病复发风险减少。在乳腺癌患者随诊随访过程中,除密切监测发作转移外,更不应推崇乳腺癌各阶段化疗带给的不良反应及预示疾病,理应特别强调患者仅有生命周期的全方位健康管理。

为进一步改善早期乳腺癌患者的预后,提升患者生存及生活质量,除了实施规范化治疗外,科学规范的患者随诊随访、预示疾病的全方位管理、跨学科协作、全面康复也是乳腺癌治疗的关键环节。因此,中国乳腺癌诊疗领域专家再次联手众多心血管、内分泌、精神身体健康等跨学科专家,融合国内外最新循证医学证据,更新制定2022版《中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南》,以期更细化、明确地实施临床实践,帮助临床医师更好地管理患者。

一、乳腺癌随诊随访路径图

对于早期乳腺癌患者,长期随诊随访有助早期找到疾病的复发与转移、第二原发肿瘤、化疗涉及的并发症和相关预示疾病,并给予规范的指导以增进患者康复。本指南以路径图的形式分别阐释了不同分子分型乳腺癌患者的主要随诊随访项目(还包括乳腺癌疾病随诊随访、预示疾病随诊随访及不良反应随诊随访)及不同随诊随访结果的处置原则,以及携带乳腺癌易感基因1/2变异患者的随诊随访要点(图1-4),从而帮助临床医师明确掌控有所不同类型乳腺癌患者的长期随诊随访管理,以进一步降低乳腺癌患者疾病发作风险,减少伴随疾病对患者存活和生活质量的影响,及时发现药物相关不良反应并进行管理。

对于有转移或发作表现的晚期乳腺癌患者,在完备分期检查的同时,应将肿瘤转移灶或复发灶的前列腺作为病情评估的一部分,具体转移或发作的临床,并再次评估乳腺癌分子分型,以制订针对性的治疗方案。晚期乳腺癌化疗过程中,应同时结合患者的症状、体征、影像学检查、实验室检查评估抗肿瘤治疗效果,不引荐将全然的肿瘤标志物升高作为变更化疗方案的依据。引荐内分泌治疗的患者每2-3个月评估疗效,化疗的患者每2-3个周期评估疗效。临床医师可以综合考虑疾病进展速度、转移部位等因素,必要延长或缩短评估疗效的时间间隔。

男性乳腺癌是一种少见疾病,目前有关男性乳腺癌的涉及数据大多来自回顾性病例分析,缺少高级别证据。总体而言,男性乳腺癌的随诊随访原则可参考女性乳腺癌,但是,乳腺X线检查在男性中的价值仍尚待厘清。

二、乳腺癌随诊随访管理

1. 基本随诊随访项目的复查指标和复发处置:目前尚不大型随机研究以反对可平衡患者市场需求和成本效益的随诊随访方案,临床多依据实际经验制订随诊随访频率。国家卫生身体健康委员会《乳腺癌医疗规范(2021版)》建议的随诊随访内容和频率如下,供临床结合患者实际情况个体化选择。临床身体检查:最初2年每3-6个月1次,其后3年每6个月1次,5年后每年1次;乳腺超声:每6个月1次;乳腺X线:每年1次;胸片或胸部CT:每年1次;腹部超声:每6个月1次,3年后改回每年1次;存在腋窝淋巴结转移4枚以上等高危因素的患者,行基线骨扫瞄检查,必要时全身骨扫瞄每1-2年1次;血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测可每6个月1次,3年后每年1次;应用于他莫昔芬的患者建议每年展开1次妇科检查。同时结合其他临床检查项目,患者随诊随访评估指标汇总闻表1。

2. 强化随诊随访项目的复查指标和复发处置:尽管多种化疗方案有助降低乳腺癌患者的复发率,但当患者在随诊随访期间经常出现以下任何一种症状和体征时,如新的发肿块、骨痛、胸痛、持续性头痛、呼吸困难或腹部疼痛等,仍提醒可疑复发时,应立即就医并展开相关检查;若猜测局部发作,则应展开细胞或病理学检查(表2)。

三、 乳腺癌身体健康管理

随着乳腺癌患者生存期的延长,心血管疾病、骨代谢异常、情绪抑郁等伴随疾病问题日益凸显,治疗期间的各类急性反应在临床上易于识别和及时干预,而远期不良反应的发展则较为藏匿和缓慢,需要在整体健康管理中给予更多推崇。慢病管理时代,以患者为中心的全方位健康管理不仅有助提升患者的治疗依从性,降低其乳腺癌相关死亡率,还有助于提高患者的生活质量,降低乳腺癌患者的非乳腺癌相关死亡率。

(一)循环系统

1. 血脂的管理

我国>45岁女性乳腺癌占到69.75%,因此,多达半数的乳腺癌患者正处于围绝经期或绝经期。随着雌激素水平上升,血脂异常的发生率明显下降。除辅助内分泌治疗外,辅助化疗亦不会增高乳腺癌患者的血脂水平。有研究表明,含紫杉类药物的方案较仅以蒽环类药物为基础的方案对血脂的影响更大,在制订化疗决策时有必要考虑对脂代谢的影响,在化疗期间关注血脂谱变化或必要时采取措施防治脂代谢紊乱也是不可或缺的。全程注目乳腺癌患者的血脂情况并给予必要的干预,有助防治动脉粥样硬化性心血管病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的再次发生,并可减少乳腺癌的发作风险。

血脂检测可以将术前水平作为基线标准,低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)是乳腺癌患者预防的首要血脂仔细观察指标。《2019年欧洲心脏病学会与欧洲动脉粥样硬化协会血脂异常管理指南》与《中国胆固醇教育计划调脂化疗减少心血管事件专家建议(2019)》均较以往提出了更为严苛的降脂目标和更加大力的降脂策略,不同ASCVD风险程度的患者必须超过有所不同的LDL-C目标水平(表格3)。

根据LDL-C管理目标,针对不同患者给予个体化化疗方案:

(1)所有患者:均应拒绝接受生活方式干预,有助于防治血脂异常的再次发生,同时留意每年对血脂水平进行检测,包括总胆固醇、甘油三酯、LDL-C和高密度脂蛋白胆固醇。戒烟:不吸烟者、防止吸二手烟,可用于尼古丁替代或戒烟药物。调整饮食结构:减少多种水果、蔬菜摄取,自由选择全谷物或高纤维食物,每周至少不吃2次鱼,限制饱和脂肪酸、反式不饱和脂肪酸、胆固醇、酒精和糖的摄取。维持理想体重或减肥:通过运动、控制饮食和行为训练维持或减轻体重,保持体质指数(body mass index, BMI)≥20 kg/m2且≤24 kg/m2,且腰围<80 cm。运动:每周至少坚持150 min中等强度的有氧运动,如走路、慢跑、骑车、游泳、跳舞等,绝经后女性应每周至少进行2次肌肉张力磨练。

(2)不存在危险因素或出现血脂异常的患者:除上述生活方式干预外,还不应给予必要的治疗措施。结合临床疾患和(或)危险因素要求是否开始降脂药物化疗。他汀类是临床中最常用的降脂药物,且他汀类药物与内分泌药物间无相互作用,其他降脂药物则多在必要时作为他汀类药物牵头用药的自由选择。选择适当的内分泌化疗药物。一项前瞻性队列研究显示,对于绝经后的激素受体阳性早期乳腺癌患者,与非甾体类芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitor, AI)药物比较,甾体类AI药物减少了36%的血脂事件再次发生风险(P=0.018)。因此,对于血脂异常的绝经后乳腺癌患者,化疗时可选择对血脂影响较小的内分泌治疗药物。对于AI使用前检测出有血脂异常的患者,建议AI药物联合他汀类药物化疗;针对已经使用非甾体类AI治疗、经常出现血脂异常的患者,建议改用甾体类AI药物牵头或不联合他汀类药物。拒绝接受AI治疗或无法耐受AI类药物的绝经后乳腺癌患者,可以服用他莫昔芬。长期规律随诊随访血脂水平及降脂药物不良反应。对采行生活方式干预的患者,最初3-6个月不应复查血脂水平,如血脂控制达标,则继续生活方式介入,每6-12个月复查1次,长期达标者亦需每年复查1次。首次服用降脂药物者,应在用药4-6周内复查血脂、转氨酶和肌酸激酶水平。如果血脂达标且无转氨酶和肌酸激酶水平,可以逐步改回6-12个月复查1次;如治疗1-3个月后,血脂仍未达标,须要及时调整降脂药物剂量或种类,或联合应用于不同机制的降脂药物,并在调整后4-6周内复查。患者血脂管理不理想时,建议与内分泌科或心血管科专家共同制订适当的干预方案,同时对疗效和依从性展开监测(图5)。

2. 心脏不良反应的管理(图6)

(1)化疗相关心脏不良反应的管理

化疗涉及不良反应,通常会在患者化疗中止后逐渐消失。但是,蒽环类药物可能导致长期的心脏不良反应,影响患者的生活质量。因此,应通过定期的心电图和超声心动检查评估患者的心功能状态,以及时进行管理和介入。

蒽环类药物的心脏不良反应可展现出为急性、慢性和迟发性3种类型。急性心脏不良反应常在蒽环类药物使用几小时或几天内发生,常展现出为心内传导紊乱和心律失常,极少数患者表现为心包炎和急性左心衰,且在病原药物停用后通常可以恢复。慢性心脏不良反应通常在化疗后的1年内再次发生,展现出为左心室功能障碍,最终可造成心衰。蒽环类药物还可在治疗后数年至数十年内,引发更加难以觉察的慢性心肌病,即迟发性心脏不良反应,这种蒽环类药物涉及心肌病常常造成心室功能不仅有,随后再次发生临床心力衰竭和心律失常。因此,患者接受化疗时应定期随诊随访其心脏功能情况,一旦怀疑经常出现化疗相关心脏不良反应时,应给予适当的管理。患者化疗完结后的随诊随访期间,主要关注蒽环类药物的慢性和迟发性心脏不良反应。

心功能正常患者:每年定期进行随诊随访,同时强化对乳腺癌患者心血管疾病的理解。

心功能异常患者:除积极的生活介入外,在蒽环类药物化疗结束后仍应之后对患者心功能进行随诊随访,高危患者则应提升随诊随访频率,可通过超声心动图或血管造影术、肌钙蛋白、脑钠肽和心内膜心肌前列腺等进行评估。若疑似存在心功能异常,则可用于血管紧绷素切换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)、血管紧绷素受体阻滞剂和特定β受体阻滞剂,避免蒽环类药物诱导的心肌病发生。如果患者使用蒽环类药物期间再次发生有临床症状的心脏不良反应,或无症状但左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)<45%亦或较基线下降幅度>15%,可考虑检测心肌肌钙蛋白T,必要时应先停药并充份评估患者的心脏功能,先前化疗应谨慎。

(2)抗人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2, HER-2)靶向药物相关心脏不良反应的管理曲妥珠单抗诱导的心肌病大多表现为化疗期间LVEF无症状性上升,有症状的显性心力衰竭并不常见。有心力衰竭症状的患者LVEF较基线值上升>5%且绝对值<55%,或无心力衰竭症状的患者LVEF较基线值下降>10%且绝对值<55%,可判断为心脏不良反应。与蒽环类药物相反,曲妥珠单抗诱导的心脏功能不全似乎并不具备剂量依赖性,停止化疗后心脏不良反应通常可逆转。帕妥珠单抗亦可能导致亚临床和临床心力衰竭,尽管临床研究结果显示,在曲妥珠单抗治疗的基础上减少帕妥珠单抗并未明显增加心脏不良反应发生率。

心功能正常患者:使用曲妥珠单抗或帕妥珠单抗或恩美曲妥珠单抗化疗时,引荐在基线以及化疗过程中每隔3个月行超声心动图检查,评估LVEF。

心功能异常患者:若发现患者心功能出现异常,除大力的生活干预外,应立即停止使用涉及化疗药物,同时还不应给予适当的医疗管理,使不良反应降到大于。如果LVEF较基线下降>15%或下降10%且高于50%,在重新评估LVEF前应暂停用于相关治疗药物4周。若LVEF依然处于低水平或有症状性心力衰竭证据,则应终止涉及药物化疗。此外,还不应强化患者的随诊随访频率,建议每个月进行检测。根据心功能检查结果,同时还可邀请心内科医师救治,以便更有效地进行管理。

(3)超声相关心脏不良反应的管理

超声有可能引发心包、心肌、冠状动脉、心脏传导系统等多种心脏的组织结构的损伤。放射性心脏受损与心脏照射体积、照射剂量以及化疗和靶向药物的应用于有关,左侧乳腺癌术后接受超声的患者心脏损伤发生率明显增加。放疗涉及心脏不良反应的潜伏期较长,早期缺少明显的临床表现,不应在超声后长时间内随诊治心肌酶、心电图、成像心动图、冠脉CT血管光学技术、心肌核素等辅助检查,以及时找到心包病变、心肌病、冠状动脉恶性肿瘤、心律失常等。

目前尚缺乏放疗涉及心脏不良反应的特异性治疗方案。因此,在制定超声决策时,应尽量减少正常心脏组织的太阳光体积和太阳光剂量,并增加放疗涉及心脏不良反应的危险因素。对于已经出现超声涉及心脏不良反应的患者,可尝试应用抗炎、抗血栓、营养心肌、他汀类药物和ACEI等治疗,其临床应用于价值仍须要进一步探索。

3. 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)的管理

乳腺癌患者发生VTE的风险是同年龄段非肿瘤患者的3.5倍。乳腺癌患者在化疗期间和化疗完结后1个月发生VTE的风险显著升高,分别高于未接受化疗患者的10.8倍和8.4倍;接受他莫昔芬治疗的患者,在前3个月治疗期间,VTE的发生风险增加了5.5倍,且风险在化疗3个月后仍持续升高;AI类药物的应用则与VTE的再次发生无明显相关性。因此,对于拒绝接受化疗或他莫昔芬治疗的患者,需要特别警觉VTE事件再次发生。理应选择地针对风险最低的患者展开血栓预防,以避免低获益患者的过度治疗和不良反应。

美国国立综合癌症网络肿瘤相关静脉血栓栓塞指南2021.V2引荐所有住院患者采取措施预防静脉血栓栓塞,还包括基础防治策略:强化身体健康教育;足踝主动或被动运动,被动挤压小腿肌群;留意尽早下床活动;避免脱水。无抗静药物禁忌证的住院患者可预防性应用抗凝药物,如普通肝素、低分子肝素(表格4),有抗凝药物禁忌证的患者可采用机械预防,如间歇充气反抗装置、分级加压弹力袜(下肢动脉供血不足者施用)、足底静脉泵。对于门诊化疗患者,可根据Khorana评分评估静脉血栓风险,低风险(0分)、中风险(1-2分)、高风险(≥3分)再次发生有症状VTE的风险分别为0.3%-1.5%、1.8%-4.8%、6.7%-12.9%(表格5),中高风险者(≥2分)考虑6个月的口服抗凝药预防(表6),较低风险者(<2分)不建议常规预防性抗凝治疗。

对于已经发生VTE的肿瘤患者,抗凝治疗至少展开3个月或贯穿整个患癌和抗癌化疗期间。首次抗凝化疗后的前14d至少每2-3d检测1次血红蛋白、血细胞比容和血小板技术,此后每2周复查1次或根据临床指征进行检测。对抗静治疗具备绝对禁忌证的患者,可行下腔静脉滤器(inferior vena cava filter, IVCF)重复使用法术,以预防下腔静脉系统血栓栓子开裂引起肺动脉栓塞,IVCF重复使用术和放入术的适应证及禁忌证见表格7。

(二)呼吸系统

1. 药物治疗涉及肺炎:在乳腺癌患者的全程管理中,须要注目患者的呼吸系统症状及体征,融合实验室检查及胸部CT表现,明确患者若无肺炎以及判断是何种原因引发的肺炎,并回避肺部移往。化疗造成的骨髓抑制可能继发肺部感染,抗HER-2靶向化疗可能导致间质性肺炎,免疫系统检查点抑制剂的应用减少了免疫相关肺炎的风险。对于感染性肺炎,不应以抗感染治疗为主。对于抗HER-2化疗引发的间质性肺炎,可全身应用于糖皮质激素化疗,并对涉及靶向药物进行减量、暂停给药或永久停用。对于免疫系统检查点抑制剂相关肺炎,基本用药为糖皮质激素,初始激素化疗不脆弱者可考虑冲击量激素、丙种球蛋白、白细胞介素6受体抑制剂、肿瘤坏死因子α抗体或环磷酰胺等其他免疫系统抑制剂治疗。

2. 放射性肺炎:放射性肺炎通常发生于放疗后的1-6个月内,临床可表现为痉挛、刺激性干咳、胸痛、呼吸困难等,多数患者只有影像学改变,缺乏临床症状。放射性肺炎的再次发生与患者基础肺部疾病与肺功能、肺部太阳光体积、肺部太阳光剂量以及同步化疗有关。制订放疗决策时,应尽量减少正常肺的组织的照射体积和照射剂量。对于已经发生放射性肺炎的患者,不应根据患者个体情况,给与止咳、祛痰、抗感染、吸氧等对症处理;对于重症患者,应用糖皮质激素,以抑制免疫系统、增加积聚、抑制胆纤维化因子产生,当临床症状明显好转后可逐渐减量至停止使用。目前尚缺乏对于糖皮质激素初始剂量、保持时间和减量速度的标准,我国学者根据临床经验引荐如下:(1)建议用于地塞米松或泼尼松等长效糖皮质激素;(2)地塞米松可以5 mg的较低剂量接续,分2次口服或静脉用药,前2-3d症状提高不明显者,可每2.5 mg增加至10 mg,但更高剂量的改善是有限的;(3)可在用药后的前2-3d行疗效评价,症状明显缓解即可,如基本正常或明显改善,并作为维持剂量,否则可增加≤2.5 mg的剂量,再次评价效果,以获得较小而有效的剂量作为维持剂量;(4)维持剂量治疗3-4周,之后缓慢减量,如2-3d保护环境1片或2d减半片以后全部停药。

(三)运动系统

1. 术前及术后康复运动量评估及标准

临床乳腺癌后,患者不应避免静坐的生活方式,尽快恢复患病以前的日常体力活动。在阶段性抗肿瘤化疗结束后,咨询康复科医师,取得康复运动的建议。每3-6个月咨询专科医师或专业体育指导人员,评估目前的体力活动情况并提供改善建议。随诊随访时,不应关注患者是否有规律地展开日常体力活动,以何种频率进行,每次进行多长时间。中等强度活动包括:骑车(车速<16 km/h)、步行(速度≤6.4 km/h)、跳舞(社交舞、广场舞等)、家居活动(如整理床铺、搬桌椅、拖地、手洗衣服、清理地毯等)。高强度活动还包括:短跑或跑步(速度≥8 km/h)、骑车(车速≥16 km/h)、跳绳、游泳、篮球、足球、负重爬山(负重≥7.5 kg)。

18-64岁的成年乳腺癌患者,每周坚决至少150 min的中等强度运动(大致为每周5次,每次30 min)或75 min的高强度有氧运动,力量性训练(大肌群抗阻运动)每周至少2次。锻炼时以10 min为一组,最差确保每天都进行磨练。年龄>65周岁的老年乳腺癌患者不应尽量按照以上推荐进行磨练,如果合并使行动受限的慢性疾病,则根据医师指导适当调整运动时间与运动强度,但应防止长时间正处于不运动状态。

2. 骨丢失和骨质疏松的管理

在绝经后雌激素水平减少的影响下,自然绝经的女性BMD每年下降1.9%,容易经常出现骨量减少和骨质疏松及骨折。绝经前乳腺癌患者如拒绝接受卵巢去势,雌激素下降更为显著,骨丢失和骨质疏松及骨折的风险亦明显增加。此外,当乳腺癌患者接受AI或化疗等治疗时,骨量遗失加速,造成骨折的风险进一步增加。所有拒绝接受AI、卵巢去势、化疗或绝经后的乳腺癌患者都不应评估临床风险因素,并监测BMD。引荐采用双能X线吸取测量法(dual-energy X-ray absorptiometry, DXA)测量BMD,参照WHO推荐的诊断标准:中轴BMD T值≥-1.0为正常,-2.5<T值<-1.0为较低骨量,T值≤-2.5为骨质疏松。胸腰椎X线外侧位像,有助找到椎体压缩性骨折,如椎体或髋部发生脆性骨折(指低能量或非暴力情况下发生的骨折),可诊断骨质疏松症;如脆性骨折部位再次发生在肱骨近端、骨盆或前臂远端,而DXA测量的BMD的T值显示为低骨量,也可临床骨质疏松症。根据BMD和临床风险因素,给予患者个体化化疗方案(图7)。

(1)所有患者:均应展开生活方式介入,建议每日≥30 min中等强度的运动,如步行、跑步等,希望负重运动;提倡户外活动,增加日光太阳光;进食含钙非常丰富的食物;戒烟戒酒;特别注意防止跌倒和身体激烈撞击,不应坚决每年进行BMD检测并对骨折风险展开评估。饮食中钙摄入不足或光照不足者则应适当补足钙剂和维生素D。

(2)低骨量、骨质疏松或存在危险因素的患者:除须要改善生活方式外,还应及时给与适当的药物管理,同时还不应强化BMD监测频率。药物干预:足够的钙剂和维生素D对于维持BMD极为重要;地舒单抗60 mg每6个月1次是防治骨折附加的治疗;有所不同双膦酸盐诱导骨吸收的效力差别较小,其对BMD和骨吸收的改善以及对骨折的预防力度均有有所不同,临床研究显示,双膦酸盐需要减少高危乳腺癌患者的发作风险,但双膦酸盐治疗前应检测肾功能,肌酐清除率(creatinine clearance, CrCl)<35 ml/min者禁用;甲状旁腺激素类似物特立帕肽刺激骨形成和骨吸取,是增加绝经后妇女骨折发生率的附加方案。因此,乳腺癌患者不应自由选择适当的剂量及方案展开治疗(表格8),老年患者骨折风险显著增加,更必须药物介入。建议自由选择对骨安全影响较小的内分泌药物,以减少骨安全问题的发生。甾体类AI药物具备独有的雄激素样结构,与非甾体类AI药物比较,对骨安全的影响较小。有研究证实,甾体类AI和非甾体类AI药物减少雌激素水平和增加骨吸收标志物水平的程度相似,但24周甾体类AI治疗可持续减少血清骨构成标志物I型前胶原氨基端前肽(procollagen type I N-terminal propeptide, PINP)水平,基线校正的0-12周和0-24周PINP曲线下面积明显大于非甾体类AI。因此,建议高危患者可选择甾体类AI药物化疗。不存在脊柱病变的患者应至骨科或脊柱外科医师处就诊,谋求关于手术的建议。酌情提升BMD监测频率,建议患者可每6~12个月展开检测。

3. 肌肉骨骼(关节)疼痛的管理

BMD减少、骨转移和治疗相关药物等均可造成患者经常出现疼痛症状。因此,有效地辨别患者疼痛特别是骨痛诱因极为重要。当怀疑患者为BMD减少而导致骨痛时,可通过BMD检测进行诊断,影像学检查及骨髓检测可诊断患者否存在骨转移,化疗涉及骨痛可在停止使用适当药物后症状消失。

(1)未经常出现肌肉骨骼疼痛的患者:应付患者常规展开传道,强化患者对可能经常出现的肌肉骨骼疼痛的解法;希望患者参与运动,如有氧训练、力量训练、瑜伽等;肥胖患者必须进行体重管理。

(2)经常出现肌肉骨骼疼痛的患者:非药物化疗:运动(还包括有氧训练、力量训练、瑜伽)、针灸均可以在一定程度上提高拒绝接受内分泌化疗乳腺癌患者肌肉骨骼疼痛的症状。此外,暂停AI治疗2~4周,可以极大减轻患者的肌肉骨骼疼痛,症状改善后,可换用另一种AI治疗或考虑他莫昔芬化疗。对于AI引起的腕管综合征和扳机指,通常症状较轻,必要时可采用夜间夹板或手术治疗腕管综合征,局部注射糖皮质激素化疗扳机指。药物治疗:目前,针对由AI类药物所致的疼痛,常选择对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)治疗。自由选择NSAIDs时需参看药物说明书并评估NSAIDs的危险因素,以权衡疗效和安全性后自由选择必要的治疗方案,同时还不应注意避免同时使用2种或2种以上NSAIDs。不推荐长期或大剂量应用NSAIDs控制疼痛,亦不推荐阿片类药物用于管理AI涉及肌肉骨骼疼痛。有随机对照研究表明,度洛西汀可以改善AI类药物导致的关节疼痛,并改善患者的生活质量。Ω-3脂肪酸较安慰剂可以改善BMI≥30 kg/m2患者的AI涉及肌肉骨骼疼痛,引荐应用于肥胖患者。有少数维生素D治疗AI涉及肌肉骨骼疼痛的研究,其结论不尽相同,因此,目前不推荐以管理肌肉骨骼疼痛为目的展开维生素D检测和补足。有小型研究提醒,呋塞米、葡萄糖胺牵头软骨素、降钙素、短疗程低剂量口服泼尼松可以改善乳腺癌患者的肌肉骨骼疼痛,因证据级别较低,暂不引荐常规用于此类患者的管理。不应提升患者肌肉疼痛的监测频率,建议每3~6个月进行随诊随访。对于尝试多种方法仍无法改善的AI涉及肌肉骨骼疼痛,需重新评估内分泌化疗的绝对获益,讨论是否之后内分泌治疗(图8)。

(四)消化系统

药物性肝损伤(drug-induced liver injury, DILI)是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所所致的肝损伤。DILI是少见且相当严重的药物不良反应之一,重者可致急性肝衰竭甚至丧生。

1. 肝功能检测正常患者:留意患者的生活方式介入,如有规律地参与体力活动、调整膳食结构、戒烟戒酒等。依据随诊随访原则每年监测,在DILI发生风险相对低的治疗中,不应在用药期间,特别是用药的前3个月强化生化监测,及时发现肝损伤并给予合理的治疗。

2. 肝功能检测异常患者:(1)停药原则:若怀疑存在DILI时应及时停药,戒断标准可参照美国食品药品监督管理局药物临床试验中经常出现DILI的停药原则。血清谷氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)或天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)>8倍正常上限(upper limit of normal,ULN);ALT或AST>5倍ULN,持续2周;ALT或AST>3 ULN,且总胆红素>2 ULN或国际标准化比值>1.5;ALT或AST>3倍ULN,相伴逐渐减轻的疲劳、恶心、腹泻、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和(或)嗜酸性粒细胞增多(>5%)。(2)随诊随访原则:提高肝功能随诊频率,建议每3-6个月复查。(3)药物治疗:应充份权衡戒断引发原发病进展和之后用药造成肝损伤减轻的风险,同时根据DILI的临床类型选用必要的药物化疗。主要还包括:药物引起的急性肝衰竭患者应尽早选用N-乙酰半胱氨酸(N acetylcysteine, NAC),但NAC对中、重度DILI的疗效尚待进一步研究,成人一般用法为50-150 mg/(kg・d),疗程≥3d;异甘草酸镁可用于化疗ALT显著增高的急性肝细胞型或混合型DILI;轻中度肝细胞损伤型和混合型DILI、炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂(甘草酸二铵肠溶胶囊或复方甘草酸苷等);炎症较轻者,可试用水飞蓟素;胆汁淤积型DILI可搭配熊去氧胆酸或腺苷蛋氨酸。目前不推荐2种或以上保肝抗炎药物牵头应用,也不引荐预防性用药以增加DILI的发生。对于已进展为肝硬化的患者,其预后需根据是否经常出现肝功能失代偿情况而以定,并且需通过影像学监测否会发生肝细胞癌。

(五)生殖系统

1. 生育功能保护

目前,没明确证据提醒生育影响乳腺癌患者预后,有生育要求的患者应在临床乳腺癌时就开始考虑到生育功能保护,并在开始全身化疗前实行。化疗期间应用于促性腺激素释放激素类似物(Gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRHa)保护卵巢功能的效果和安全性有数相关研究支持,建议在化疗前2周开始用于GnRHa,每个月1次,以后化疗结束后2周给予最后一剂药物。但是,即使在化疗期间应用GnRHa维护卵巢,仍然应该向患者获取其他生育力保护的手段,可供选择的方案有胚胎冻存、卵母细胞冻存、未成熟卵母细胞冻存、卵巢的组织冻存等,这些方案必须在有经验的生殖中心进行,并且必须在放化疗之前已完成,因此有延误患者抗肿瘤治疗的风险,必须对患者展开充份告诉。

打算实行生育计划时,应与患者充份讨论其肿瘤相关复发风险以及生育相关风险,还包括对后代的影响。以下情况可考虑生育:(1)乳腺原位癌患者手术和放疗完结后;(2)淋巴结阴性的乳腺浸润性癌患者手术后2年;(3)淋巴结阳性的乳腺浸润性癌患者手术后5年;(4)必须辅助内分泌治疗的患者,在生育前3个月暂停内分泌治疗(如戈舍瑞林、亮丙瑞林、他莫昔芬等),直至生育后哺乳完结,再继续内分泌化疗。

2. 子宫内膜增厚的管理

针对使用内分泌药物(尤其是他莫昔芬)化疗的患者不应注目子宫内膜增厚的问题。针对绝经前患者,子宫内膜厚度在月经周期的不同阶段存在显著差异,增殖期子宫内膜厚度≥12 mm,判断为子宫内膜变薄。针对绝经后患者,服用他莫昔芬的患者子宫内膜厚度≥8 mm时,或服用AI或托瑞米芬的患者子宫内膜厚度≥4 mm时,辨别为子宫内膜增厚。需融合临床症状及经阴道成像综合辨别子宫内膜增厚情况(图9)。(1)子宫内膜检查结果正常时,仍需推崇每6-12个月对子宫内膜的随诊监测;(2)子宫内膜检查结果异常时,首先不应辨别是否与内分泌药物(如他莫昔芬)相关,随后依据评估结果给与适当的化疗(图10)。此外,针对已经常出现子宫内膜变薄的患者,同时还应提高随诊频率,建议每3-6个月进行检测。

3. 萎缩性阴道炎的管理

主要针对接受AI类药物化疗的患者展开监测。依据患者年龄及临床表现展开诊断,同时不应排除其他疾病时才能临床为萎缩性阴道炎。(1)检查结果正常时,不应推崇每年的随诊监测,并建议患者注目日常的生活方式;(2)若考虑到患者为萎缩性阴道炎,可用于1%乳酸或0.1%-0.5%醋酸液冲洗、阴道用抗生素,严重者可用于阴道局部雌激素化疗,自由选择普罗雌烯阴道用软胶囊或乳膏,其不吸收入血影响全身,只在阴道局部起起到,一般连续使用3周,症状几乎改善后,每周用于2次保持。但有研究显示,局部应用雌激素制剂可以引起血浆雌激素水平的增高,尽管目前没有此类疗法增加乳腺癌发作风险的明确证据,建议由妇科专科医师指导,权衡疗效与风险后再给予相应治疗。此外,萎缩性阴道炎患者同时还应提升随诊频率,建议每3-6个月监测。

4. 性健康的管理

乳腺癌患者拒绝接受乳房切除术不会影响患者的自身形象,拒绝接受化疗、内分泌等综合治疗不会降低患者的雌激素水平,心理和生理的双重影响对女性患者的性健康造成了严重的压制,影响性生活、夫妻关系,甚至威胁家庭完整性,减少了康复期的生活质量。有研究表明,性功能障碍在总体乳腺癌患者中的患病率高达73.4%,中国大陆乳腺癌患者中性功能障碍患病率明显低于其他国家和地区。因此,在乳腺癌患者的康复期随诊随访中,有必要以问诊、量表等形式评估其性健康水平,并给与其适当的指导。

改善乳腺癌患者的性交困难应首选非激素疗法,局部应用于4%利多卡因溶液、水性润滑剂、润滑油、维生素D和维生素E栓剂均是经临床研究证实有效的疗法。局部应用雌激素药物可以改善与雌激素剥夺有关的阴道症状进而改善性交困难,但该疗法目前仍不存在一些争议,尚必须长期和大样本的研究进一步评估,可以在极其相当严重的情况下短期应用于该疗法。此外,认知行为疗法、心理咨询也是有效地的非药物治疗方式,建议患者与其伴侣共同参予。

健康及适度的性生活有利于乳腺癌患者的身心康复,但需要提醒患者留意避孕,推荐物理屏障避孕法,避免使用激素类药物避孕法。

5. 更年期综合征的管理

更年期综合征是指妇女在绝经及其前后的一段时间,由于雌激素水平减少或波动而经常出现的一系列躯体及精神心理症状,还包括潮热、多汗、失眠、情绪低落、兴奋易怒、肌肉骨骼疼痛等。绝经前乳腺癌患者拒绝接受化疗、内分泌化疗等可能会导致卵巢功能抑制、雌激素水平减少,提前发生更年期综合征。此处着重讲解血管舒缩症状(潮热、多汗)的化疗,对于精神心理、肌肉骨骼疼痛的管理闻前述章节。

(1)非药物化疗:对于AI类药物或他莫昔芬化疗的患者,体重增加与潮热的再次发生风险独立涉及,因此,掌控体重和饮食有可能是提高乳腺癌患者潮热症状的最重要策略。星状神经节阻滞手术改善潮热症状的效果与普瑞巴林和帕罗西汀相当,但考虑其有创性,不应作为选用的治疗策略。认知行为疗法、催眠疗法可以有效提高患者的血管舒缩症状,同时改善患者的精神心理状态与睡眠中问题。此外,针灸、瑜伽和放松训练均可以在一定程度上改善乳腺癌患者的血管舒缩症状,同时协助患者树立准确认知,调整生活方式,必要时进行心理纾缓。

(2)药物化疗:患者症状较轻,非药物治疗未能缓解,可予以适当药物化疗。激素替代化疗:局部应用雌激素对减轻泌尿生殖道萎缩症状或阴道干涩等症状疗效确切,长期治疗可取得持续有效性,尚未找到局部低剂量雌激素有全身不良反应。全身激素替代治疗不会减少乳腺癌患者的复发风险,因此不推荐应用于乳腺癌患者。非激素类药物:该类药物主要为植物中提取的植物雌激素,不与雌激素受体结合,必要调节中枢神经系统发挥作用。白升麻提取物、莉芙敏和希明婷均为此类药物。其他辅助药物:随机对照研究证实,抗抑郁药(如文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、舍曲林等)可以显著改善乳腺癌患者的潮热症状,对于他莫昔芬治疗的患者,推荐选择影响新陈代谢小的药物,如文拉法舒。抗惊厥药物加吧喷丁和普瑞巴林是有效的替代治疗,与文拉法辛的作用相当。α受体阻滞剂可乐以定、抗胆碱能药物奥昔布宁也可以提高患者的潮热症状,但在临床上应均衡其利弊,慎重做出自由选择。

(六)皮肤和皮下组织

1. 上肢淋巴水肿的管理:上肢淋巴水肿是乳腺癌患者常见的不良反应,多见于接受腋窝淋巴结清理或放疗的患者,主要与手术清扫范围、淋巴竖井区放疗、超声剂量、患者体质和年龄等因素有关,临床上可表现为患侧上肢出血、疼痛、周径增粗、肢体变形、功能障碍,可继发感染。

随诊随访期间可以通过询问患者主观感觉、客观测量患侧上肢臂围等方式评估上肢淋巴水肿的情况,一般确认患侧上肢周径比对外侧上肢周径长<3 cm为轻度水肿,3-5 cm为中度水肿,>5 cm为重度水肿。对患者展开患教防治上肢淋巴水肿:(1)使患上侧上肢避免高温环境,(2)避免负重,(3)防止上肢近端受压,(4)睡眠中时使患侧上肢低过心脏平面,(5)患肢防止有创性操作、避免感染,(6)尽快恢复手臂功能,(7)乘坐飞机或长途旅行时戴弹力袖套,(8)必要进行体育锻炼等。

上肢淋巴水肿的治疗需要多学科共同参予,分成激进化疗和手术治疗。保守治疗还包括人工淋巴竖井、皮肤护理、多层绷带反抗、美容理疗、功能锻炼等。手术化疗适用于重度淋巴水肿患者,还包括淋巴结移植、建立淋巴管-静脉吻合等。患侧上肢红肿热痛或水肿忽然减轻者,应及时排查继发感染;确诊继发感染者,不应及时进行抗炎处理。

2. 放射性皮肤损伤的管理:放射性皮肤受损多在放疗3-4周后经常出现,可表现为皮肤色素沉着、毛囊扩展、汗毛开裂、红斑、水肿,甚至水疱、破溃。超声期间可通过以下措施预防放射性皮肤损伤:穿着宽大坚硬的内衣、防止皮肤摩擦、保持太阳光区域皮肤洗手潮湿、避免阳光和紫外线照射等。轻度放射性皮肤受损可自行完全恢复,需要治疗。较为严重的放射性皮肤损伤可以局部涂抹激素类药膏,或使用激素+抗生素联合治疗。

3. 乳腺纤维化的管理:乳腺纤维化展现出为全乳腺或乳腺局部质地变硬,同皮下组织纤维化相似,其再次发生与超声技术与放疗剂量、遗传因素、结缔组织疾病、同步全身化疗、糖尿病有关。有研究表明,TGFB1基因常有至少一个拷贝C-509T时,患者在保乳术后全乳超声后发生乳腺纤维化的风险明显增加。

保乳术后全乳超声可以提升保乳率和乳腺癌特异性生存,但同时也造成了乳腺纤维化的发生,进而造成乳房美观度降低、功能减退以及生活质量减少。乳腺纤维化的管理不应以预防为主。现代放疗技术的发展和普及在一定程度上防止了乳腺纤维化的再次发生,医师不应根据患者的具体情况权衡肿瘤控制和美容效果的利弊,为患者自由选择个体化的放疗技术与剂量。对于合乎CALGB 9343与PRIME Ⅱ研究入组条件,同时融合患者个体情况,可以考虑到免税保乳术后超声;对于复发风险较低的患者,可以考虑到不进行瘤床补量;对于乳腺纤维化风险低的患者,如有担心可以在术后超声已完成后再开始内分泌治疗。

(七)神经系统

1. 外周神经病逆的管理:外周神经病逆是紫杉醇的剂量容许涉及不良反应,还包括急性暂时性神经不良反应和慢性长期性神经不良反应,主要表现为感觉、运动和自主神经功能紊乱。可以利用欧洲癌症研究与化疗组织生命质量量表-化疗所致外周神经病变(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Chemotherapy-induced Peripheral Neuropathy 20, EORTC QLQ-CIPN20)、总神经病逆评分、妇科肿瘤患者神经不良反应评估量表、患者神经不良反应问卷等工具对患者的周围神经功能情况展开综合评定。

穿戴冷却手套或冰手套可以显著降低患者外周神经病逆的发生率,乙酰左旋肉碱、谷胱甘肽、维生素E等药物的防治起到尚需要更高级别的循证医学证据反对。对于已经经常出现外周神经病逆的患者,可考虑到降低化疗药物剂量、缩短用药间隔时间或戒断。神经营养类药物在临床应用于中有一定的治疗效果,神经病理性疼痛者引荐应用于抗抑郁药物、加巴喷丁或普瑞巴林。

2. 脑血管病变的管理:乳腺癌本身及长期化疗药物,均可能影响凝血功能,增加脑血管病风险,在随诊随访过程中,不应密切监测并大力控制血脂、血糖、血压等危险因素,减少脑血管病变发生。

3. 臂丛神经损伤:乳房切除术、腋窝淋巴结活检及切除术、针对锁骨上区和腋部超声,可能会造成臂丛神经或上肢近端神经的急性或迟放受损,通常展现出为手术侧或放疗外侧上肢持续减轻的麻木疼痛和无力,随诊随访时应给与关注。化疗方面,以对症反对居多,可使用神经营养药物及镇痛药物,辅以物理功能锻炼。

4. 乳腺癌神经系统移往管理:乳腺癌是脑和脊髓转移的少见肿瘤之一,当患者出现头晕、头痛、癫痫发作、精神症状、智力减退、偏侧肢体麻木无力等脑病展现出时,不应及时进行脑MRI检测,必要时进行MRI增强检查以及腰穿着,以判断否有脑转移发生;当经常出现双侧下肢麻木无力、尿便障碍时,不应留意若无脊髓转移的可能。当存在其他系统转移瘤证据时,建议对患者展开神经系统全面检查,并完善头部MRI检查。在无神经系统症状再次发生时,否需要定期头部MRI检查,目前尚不循证依据支持或驳斥。

5. 医学难以说明的症状(medically unexplained symptom, MUS):MUS常被医师们称作非特异症状、功能性症状、神经官能症、植物神经功能紊乱等,既还包括各种功能性疾病,又还包括精神障碍中的躯体形式障碍,少见的症状有疲惫、头晕、头痛、嗜睡、呼吸困难和腹痛等。乳腺癌患者常面对情绪和抑郁症等精神心理问题,由于肿瘤的诊断以及抗肿瘤治疗的不良反应,可能会对自身症状过度注目,从而加重和增强躯体症状,甚至导致新的症状经常出现,这些症状无法用器质性疾病来解释,患者往往因此反复就医。

MUS的化疗应以增加或减轻症状、减少心理社会应激、增加或减轻日常功能伤害、增加不合理医疗资源用于为目标,推荐社会心理干预联合药物的化疗策略。与患者建立良好的治疗关系是MUS治疗成功的基础,不应希望患者心身锐意,积极接受心理治疗、进行躯体活动和社交活动。目前尚不治疗MUS的特异药物,针对躯体症状的药物治疗是患者容易接受的治疗方式,可以参照有所不同症状相关专业的指南或共识。临床上,精神科药物也被广泛应用于MUS的治疗,并展现了一定的疗效。

6. 精神心理的管理:乳腺癌患者在化疗过程中会经历身体多方面的变化,比如乳房切除术后身体形象的转变,化疗药物导致的皮肤炎、疲惫感等,激素涉及的嗜睡、潮热等呼吸困难,性相关问题等,这些问题均会影响患者的心理状态。有研究表明,抑郁与情绪是乳腺癌患者最常见的精神心理问题,患病率明显低于普通人群,而且多数患者却未得到及时就诊。一方面,抑郁症不会降低患者的生活质量,另一方面,有抑郁史的患者更容易早期停止辅助内分泌治疗,进而影响预后。因此,有必要在治疗中注目患者的精神心理状态,展开必要的监测及治疗,可以使用量表展开评估,目前临床常用检测量表包括9条目病人身体健康问卷(Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9)和广泛性焦虑自证量表,这两种问卷均是由患者基于自己过去两周的情况展开自评,依据患者自评分数结果展开评估患者精神心理状态,得出结论适当化疗建议(表9~11)。

(1)若患者评估结果未提示存在异常,维持准确的生活方式即可,如维持健康的体重、有规律地参加体力活动、调整膳食结构、戒烟戒酒等,同时应每年对患者进行1次精神状态评估。

(2)心理教育、支持性团体、放松疗法和体育锻炼均是对付情绪抑郁症的不道德方式,这些心理社会方式的干预极为重要。

(3)若患者自评得分结果提醒有可能存在心理问题时,不应及时给予必要的干预措施,以缓解患者情绪症状,达到临床治愈、促进乳腺癌康复、完全恢复社会功能。对于中重度患者应该转诊精神科或使用抗焦虑抑郁的药物。

由于某些抗抑郁药影响乳腺癌治疗药物他莫昔芬的代谢,所以药物引荐选择影响新陈代谢小的药物,如西酞普兰、艾司西酞普兰、米氮祥和文拉法辛。

(1)留意药物间相互作用、权衡利弊,注意个体化和灵活性,推崇心理治疗。

(2)关于监测频率并无明确要求,临床研究中监测频率常较高(每3~6个月1次),在临床治疗中,可根据实际情况决定。如已明确临床为焦虑和抑郁障碍者,可在就诊早期安排较频密的监测(每3~6个月),后期逐渐延长监测间隔时间(每1-3年)。

四、患者报告结局

患者报告结局(patient reported outcome,PRO)是必要来自于患者对自身健康状况、功能状态以及治疗感觉的报告,其中不还包括医护人员及其他任何人员的说明。PRO可用于对慢性疾病、精神类疾病以及缺少客观指标的疾病评价,也可用作了解患者对治疗的总体满意度,为医师的临床治疗提供更加全面的参照,对临床治疗实践中具有十分重要的意义。PRO数据是通过一系列标准化的问卷收集而来的,这些问卷作为测评工具,由具体的概念框架包含,其中包括患者症状的报告(例如疼痛、疲劳等)、患者身体、心理和社会活动的功能状态[如身体健康涉及生活质量(health-related quality of life, HRQoL)]、患者的身体健康不道德(如对化疗的依从、吸烟者情况和参加体育锻炼情况)、患者对于有所不同化疗传达出有的有所不同倾向性、患者回应希望(或不希望)参加某项化疗的愿望、患者对化疗的满意度、患者对于医患之间的沟通、合作治疗方式以及治疗获得手段等方面信息的报告等各个层面的内容。近年来,多项肿瘤药物的注册临床试验已将PRO指标作为次要终点或探索性终点。

PRO量表分成普适性量表和特异性量表两类。普适性量表没有年龄容许,适用于多种疾病,亦不针对某种化疗方式,试图涉及更普遍的患者群体和普通人群。但是,对于特殊疾病患者群体,普适性量表会包括一些与其疾病不相关的内容,进而给患者带给疏远感觉,让患者感觉不被推崇,有可能以应付的心态填上量表,或拒绝问他们指出不相关的问题,这也成为数据缺陷的重要原因。特异性量表一般针对某种疾病(如乳腺癌)、特定人群(如老年患者)或特殊问题(如疼痛),也可以是阐释功能状况(如日常活动能力),特殊疾病量表因为其特定的内容与患者的状况更加贴近,在临床上可以获得更好的反响。可用作乳腺癌患者的普适性量表和特异性量表闻表12-14。

PRO评价可以通过纸质版量表和问卷、面对面访谈、电话专访、电子PRO数据收集系统(ePRO)等方式展开。有研究表明,ePRO与纸质版PRO同样可靠,通过电子设备展开自我报告的患者有更好的依从性,可以减轻医护人员和患者在随访评估中的负担,是临床随访的有力工具。但是,ePRO的实行必须多方面的配合,保证患者和医护人员享有填写或查看结果的ePRO终端设备(如手机、平板电脑、笔记本等),开发涉及的应用程序和信息系统,并确保使用者具备良好的交互体验,还需对涉及的医护人员及患者进行恰当的培训,尤其是老年患者和电子设备用于水平较低的患者。

PRO评价亦有其局限性。由于患者报告的特性,PRO具有较强的主观性,患者的知识结构可能影响其准确性。现有的PRO量表多为HRQoL或患者症状的评价量表,专门为PRO评价研发的量表仍在研发中。PRO的主观性较强,在临床应用于中不应随着乳腺癌新药研发和标准疗法的转变而调整,患者的健康状况、功能状态和自身感受也会发生变化,PRO的研发亦必须与时俱进。我国应用的PRO量表多为国外版本汉化而来,有些量表缺少规范的汉化过程,国内自主研发的PRO量表较少且缺乏大样本的检验。此外,国内尚缺乏测量PRO的信息系统,在一定程度上容许了PRO在临床研究和临床实践中的推展和应用于。期待临床医师和研究人员进一步开发和检验合适中国乳腺癌患者的PRO量表,完备PRO信息系统,为乳腺癌的临床研究、临床随访与健康管理提供重要的决策依据。

五、总结

乳腺癌已进入慢病管理时代,随着乳腺癌患者存活时间的延长,在乳腺癌随诊随访期间除应注目疾病本身外,更不应重视患者预示疾病与化疗涉及不良反应的管理(表15),进一步改善乳腺癌患者的预后,提升患者存活及生活质量。在实际应用于中,不应充分发挥基层医疗机构在乳腺癌随诊随访和管理中的最重要起到,上级医院应作好对乳腺癌随诊随访管理落地的指导和帮扶。本指南作为以路径图为模式的临床管理指南,为乳腺癌患者伴随疾病和长期随诊随访的管理提供参照依据。但目前针对乳腺癌患者预示疾病的研究十分受限,因此,临床实际应用时应结合患者自身情况给予个体化的规范管理。

来源:中华肿瘤杂志,经许可转载,如有问题请及时联系我们移除。

责任编辑:Xu

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